Виды протезирования тазобедренного сустава

Реализация индивидуального подхода главного принципа современной медицины

Сейчас каждый медицинский работник понимает, что все случаи заболеваний или травм имеют свои особенности и требуют индивидуального рассмотрения. Если раньше относительные противопоказания являлись причиной для однозначного отказа в проведении эндопротезирования, то сегодня шанс вернуться к полноценной жизни есть у гораздо большего числа пациентов.

Особого внимания заслуживают ситуации, когда протез желает установить пациент, страдающий 3-ей степенью ожирения.

Дело в том, что послеоперационный период у таких людей ничем не отличается от аналогичного периода у тех, кто проблем с лишним весом не имеет. Но повышенная механическая нагрузка на имплантат может привести к его быстрому повреждению; а расшатывание является поводом для повторного вмешательства и замены устройства.

После хирургического вмешательства люди, безуспешно борющиеся с лишним весом долгие годы, начинают худеть. Сама процедура является мощнейшим стрессом для организма, препараты для облегчения болевого синдрома тоже этому способствуют, как и постепенное увеличение физических нагрузок в период реабилитации. А нагрузку на имплантат помогают снизить костыли.

Технические трудности (искривленные и очень узкие костномозговые каналы бедренных костей или тонкие кости таза) тоже препятствуют проведению эндопротезирования все реже. Эти особенности сегодня учитывают практически все известные производители устройств, компенсирующих врожденные и приобретенные дефекты строения суставов.

Главное, что определяет возможность протезирования – соотношение риска и пользы. Если патология исключает возможность нормального передвижения, а риск минимален – операция, вероятнее всего, будет проведена. При этом обо всех возможных последствиях пациента и его близких родственников предупреждают заранее, так их решение тоже имеет очень большое значение, и оно должно быть осознанным и обдуманным.

Искусственный сустав, которым замещают патологический измененный ТБС, должен обладать следующими характеристиками:

1. достаточная прочность;
2. надежность фиксации;
3. высокие функциональные способности;
4. инертность (биосовместимость) к тканям организма.

Самыми прочными и стойкими в износе являются эндопротезы из металла, срок службы их составляет 20 лет, тогда как остальные не более 15 лет.

Искусственный сустав состоит из:

• чашки эндопротеза, которая замещает вертлужную впадину костей таза, изготавливается из керамики или металла (но есть и из пластика);
• головки эндопротеза в виде шарообразной металлической детали с полимерным напылением, что обеспечивает мягкое скольжение эндопротеза при движениях ноги;
• ножки протеза, на которую приходится максимальная нагрузка, поэтому выполняется только из металла (ножка эндопротеза заменяет шейку и верхнюю треть кости бедра).

Стоимость ревизионного эндопротезирования

Как правило, стоимость повторной операции превышает цену на первичную установку имплантата. Причин несколько:

• более продолжительный срок пребывания в больнице;
• более длительная и сложная операция;
• большая цена устройств.

Цена специальных ревизионных эндопротезов может превышать цену обычных в 2 раза (иногда больше).

Всех, без исключения, пациентов интересует, платная ли операция, и если да, то какова стоимость эндопротезирования. В России на сегодняшний день возможно проведение хирургического лечения тазобедренного сочленения по следующим программам:

• бесплатно, при наличии полиса ОМС (как правило, в данном случае имеется очередь на 6 – 12 месяцев);
• бесплатно по квоте ВМП (высокотехнологическая мед. помощь) – нужны определенные обстоятельства, по которым предоставляются льготы;
• платно в государственной или частной клинике.

При покупке искусственного сустава следует основываться не на цене, а на модели, диагнозе и возрасте пациента. Например, эндопротез для оперативного вмешательства при коксартрозе будет стоить дороже, чем имплантант, нужного при переломе шейки бедренной кости.  Так операция очень сложная, важен профессионализм хирурга и виртуозность исполнения, а не дорогой имплантант. В случае совершения врачебной ошибки развитие негативных результатов может быть и при самом качественном и дорогом эндопротезе.

Только врач сможет подобрать оптимальную модель имплантанта, поэтому лучше доверить выбор эндопротеза оперирующему хирургу.

Наиболее популярные модели имплантантов производят такие международные компании, как DePuy и Zimmer.

При выборе эндопротеза следует учитывать материал, из которого изготовлены составляющие имплантанта:

• металл/металл – подобная комбинация стойка к износу, срок службы составляет 20 и более лет, идеальна для мужчин с активным образом жизни, но не рекомендуется женщинам, которые планируют беременность (высокий риск попадания ионов металла к плоду); цена достаточно высокая и возможно образование токсичных продуктов на поверхностях эндопротеза в процессе трения, поэтому используются редко;
• металл/пластик – недорогой имплантант, токсичность продуктов трения умеренная, но недолговечная конструкция (не более 15 лет); подходит для людей с неспортивным характером, ведущих спокойный образ жизни и доступны пенсионерам;
• керамика/керамика – хороши для любого возраста и пола, отличаются долговечностью и нетоксичностью, но дороговизной (как недостаток – могут издавать скрип при движении);
• керамика/пластик – отличаются дешевизной, быстрым износом и недолговечны, оптимальны для пожилых мужчин и женщин.

Цена на эндопротезирование складывается из стоимости имплантанта, расходов на операцию плюс пребывание в стационаре. Например, минимальная цена эндопротеза фирмы DePuy составляет 400$, а фирмы Zimmer 200$. Средняя стоимость хирургического лечения колеблется от 170000 до 250000 рублей, а вместе с пребыванием в больнице до 350000. В общей сложности финансовые расходы на лечение составят около 400000 рублей.

Противопоказания к проведению операции

К абсолютным противопоказаниям к операции по эндопротезированию тазобедренного сустава относятся:

• состояния, не связанные с патологиями подлежащего операции сустава, при которых пациент не имеет возможности самостоятельно передвигаться, и установка протеза никак не облегчит его положение;
• хронические заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, когда органы утратили свои способности к приспособлению и не могут нормально функционировать из-за присутствующего дефекта: тяжелые пороки сердца с выраженными нарушениями ритма, сердечная недостаточность 3 степени, патологии проводимости 3 и 4 степени;
• нарушение азотовыделительной функции почек на фоне заболеваний мочевыводящей системы;
• почечная и/или печеночная недостаточность 2-3 степеней;
• заболевания эндокринной системы, не поддающиеся коррекции: сахарный диабет;
• хронические нарушения внешнего дыхания, вызванные астмой, эмфиземой, хронической обструктивной болезнью легких, пневмосклерозом;
• инфекционные и воспалительные процессы в тканях сустава и тканях, его окружающих, в том числе и в латентной фазе;
• очаги гнойной инфекции в организме, требующие лечения: гайморит, отит, тонзиллит, пульпит и т.п.;
• тромбоз глубоких сосудов нижних конечностей в тяжелой форме;
• остеопения и остеопороз, так как установка протеза не снижает риск повторных переломов из-за общей хрупкости костной ткани;
• физические дефекты бедренной кости, препятствующие установке протеза, например, дефекты или отсутствие костномозгового канала;
• поливалентные аллергические реакции, в том числе на препараты наркоза;
• генерализованные септические заражения;
• врожденный или приобретенный иммунодефицит различного генеза, в том числе вызванный наличием у пациента ВИЧ.

Наличие вышеперечисленных заболеваний существенно увеличивает риск интра- и постоперационных осложнений, в том числе анестезиологических.

Существуют относительные противопоказания, наличие которых не является поводом для отмены операции, но требуют детальных исследований и принятия решения о хирургическом вмешательстве в индивидуальном порядке:

• любые хронические соматические заболевания в стадии обострения или декомпенсации;
• почечная и печеночная недостаточность легкой и средней степени;
• наличие злокачественных новообразований;
• дефекты костной ткани, осложняющие установку и фиксацию протеза, к примеру, слишком узкий или искривленный костномозговой канал, тонкие кости таза и т.д.;
• ожирение 3 и выше степеней, морбидное ожирение, являющееся причиной недопустимо высокой нагрузки на протез.

При рассмотрении подобных случаев очень важно оценить соотношение рисков и пользы для пациента. К примеру, у больных с ожирением процесс послеоперационной реабилитации ничем не отличается от остальных пациентов, однако чрезмерная нагрузка на части протеза и опорно-двигательный аппарат в целом может привести к расшатыванию и повреждению имплантатов и потребовать повторной операции

Однако именно установка протеза позволяет вернуть пациенту способность нормально передвигаться, а значит, вести более активный образ жизни и благодаря этому снизить массу тела. Уменьшить нагрузку на протез в этом случае позволит использование костылей, тростей или ходунков.

У пожилых пациентов с переломом шейки бедренной кости даже при наличии относительных противопоказаний предпочтение, как правило, отдается именно хирургическому методу лечения. Установка эндопротеза существенно сокращает сроки реабилитации при подобных видах травм. При консервативном лечении, требующем скелетного вытяжения, иммобилизация пациента растягивается на долгие месяцы. Длительная неподвижность существенно увеличивает риски развития осложнений, таких как застойная пневмония, тромбоэмболия крупных сосудов, асептический некроз ТБС, образования трофических язв и пролежней.

Подход к вопросу установки эндопротезирования – это гибкий процесс оценки рисков, связанных с общим состоянием пациента, возможных интра- и постоперационных осложнений, а также диагностических прогнозов. При отсутствии абсолютных противопоказаний предпочтение отдается оперативному методу лечения заболеваний суставов ввиду относительно коротких сроков реабилитации и возможности вернуть пациенту полноценную подвижность.

Возможные осложнения

Вопрос об осложнениях эндопротезирования тазобедренного сочленения часто интересует больных. Любое оперативное вмешательство несет риск неудачи. Эндопротезирование ТБС очень сложная и обширная операция, и даже при учете противопоказаний, правильно подобранных показаний, соблюдении правил и послеоперационных рекомендаций возможны неблагоприятные результаты.

В данную группу входит развитие кровотечения в ране, аллергия на наркотические средства или нарушение сердечной деятельности, реже тромбоэмболия и перелом костных образований сустава.

В раннем восстановительном периоде

Возможно возникновение кровотечения из раны, нагноение раны или имплантанта, гематомы прооперированной области, несостоятельности эндопротеза с его отторжением, остеомиелита,  анемии или вывих тазобедренного сочленения.

Показания к замене тазобедренного сустава

Эндопротез тазобедренного сустава

Решающими факторами для принятия решения об операции становятся ограничение подвижности пациента, невозможность выполнять набор действий для нормальной жизнедеятельности без посторонней помощи, а также выраженный болевой синдром, вынуждающий больного ежедневно принимать обезболивающие препараты.

Показаниями к проведению хирургического вмешательства с целью замены тазобедренного сустава протезом являются следующие клинические диагнозы:

• одно- или двусторонний деформирующий артроз тазобедренного сустава 3 и 4 степени;
• коксартроз любой этиологии, в том числе травматический;
• асептический и другой некроз тканей головки кости бедра и тазобедренного сустава;
• артрит, в том числе ревматоидный, тяжелой степени, сопровождающийся выраженным болевым синдромом;
• анкилоз сустава при болезни Бехтерева или иных системных патологиях соединительной ткани;
• образование ложного сустава;
• новообразования, в том числе первичные злокачественные очаги и метастазы в костной ткани, требующие резекции;
• многоосколочные травмы;
• переломы шейки бедренной кости у лиц старшего возраста.

Остеопороз как причина ненадежной фиксации протеза

Срок службы эндопротеза в большой степени определяется прочностью его фиксации в полости кости. Для этого необходима плотная костная ткань, с которой у большинства пациентов проблемы из-за различных болезней типа остеопороза.

Остеопороз – это потеря механической прочности и нарушение структуры всей костной ткани вследствие дисбаланса в процессе обновления клеток. Из-за повышенной хрупкости костей при остеопорозе часты переломы, в том числе и шейки бедра.

В норме у человека в возрасте 30-50 лет количество разрушенных клеток кости замещается равным объемом новых. После 50-ти лет теряется примерно 1% костных клеток в год. После 65-ти возникает старческий остеопороз, связанный с естественным ослаблением и износом скелета.

Особенно трудно приходится женщинам – в первый год после наступления климакса потеря составляет 10%, далее 2-3%. Это связано с изменением гормонального фона, поэтому в некоторых странах популярна гормонозаместительная терапия, позволяющая избежать потерь мышечной и костной массы.

Но недуг может начать развиваться задолго до положенного срока по следующим причинам:

• курение;
• злоупотребление кофе и алкоголем;
• преобладание в рационе мяса;
• недостаток кальция и витамина D3;
• на фоне ревматоидного артрита;
• малоподвижный образ жизни.

Если у пациента остеопороз, то при протезировании шейки бедра возможен перелом кости, трещины или перфорации. Тогда в ход идут дополнительные приспособления фиксации: винты и пластины. Но они также могут ломаться из-за медленного послеоперационного заживления, не имея естественной поддержки в виде плотной костной ткани.

Коксартроз тазобедренного сустава третей степени.

И вот, тот самый диагноз- коксартроз тазобедренного сустава третей степени.Как мне сказал врач, это заболевание возникло из-за нарушения кровоснабжения в поясничном отделе и нарушения циркуляции крови у суставов. У молодых людей, это заболевание возникает, чаще всего, либо, после травм, либо от алкоголизма. Травмы у меня были на самом деле.

Мало того, из-за того, что моя болезнь была запушена, суставная ткань была полностью стерта, и начала сминаться костная ткань с начавшимся некрозом. Решено было делать операцию как можно быстрее, так как некроз может спровоцировать гангрену.