Плечевое сплетение и его нервы

Фасции верхней конечности

Поверхностная
фасция верхней конечности
представлена слоем подкожной жировой
клетчатки, количество которой
индивидуально варьирует. Толщина кожной
складки на задней поверхности плеча
служит одним из антропометрических
показателей ожирения.

Глубокая
(собственная) фасция
отличается по своему строению в разных
областях верхней конечности. В глубокой
фасции, покрывающей мышцы плечевого
пояса, выделяют пять
частей.

1.
Дельтовидная фасция (fascia deltoidea)
окружает одноименную мышцу, образует
многочисленные перегородки между ее
пучками; спереди соединяется с fascia
pectoralis, сзади – с fascia infraspinata, вверху
прикрепляется к ключице, акромиону и
ости лопатки, снизу продолжается в
фасцию плеча.

2.
Надостная фасция (fascia supraspinata)
представляет собой тонкую фиброзную
пластинку, которая прикрепляется по
краям надостной ямки лопатки, формируя
костно-фиброзный футляр для надостной
мышцы, в медиальном отделе она более
толстая.

3.
Подостная фасция (fascia infraspinata),
представляет собой хорошо выраженную
прочную апоневротическую пластинку,
прикрепляется к лопатке по краям
подостной ямки, формирует костно-фиброзный
футляр для подостной мышцы.

4.
Подлопаточная фасция (fascia subscapularis)
представляет собой тонкую фиброзную
пластинку, которая прикрепляется по
краям полопаточной ямки, образует
костно-фиброзный футляр для подлопаточной
мышцы.

5.
Подмышечная фасция (fascia axillaris)
образуется следующим образом: грудная
фасция в промежутке между краями большой
грудной мышцы и широчайшей мышцы
спины утолщается, образуя дно подмышечной
полости, здесь она получает название
подмышечной фасции, продолжается в
фасцию плеча.

Фасция
плеча (fascia brachii)
окружает мышцы плеча; от ее внутренней
поверхности вглубь отходят две межмышечные
перегородки – медиальная
и латеральная (septumintermuscularebrachiimedialeet
laterale),
прикрепляющиеся к плечевой кости и
разделяющие переднюю и заднюю группы
мышц. Медиальная межмышечная перегородка
отделяет клювовидно-плечевую мышцу от
медиальной головки трехглавой мышцы
плеча. Латеральная межмышечная
перегородка отделяет плечевую и
плечелучевую мышцы от латеральной
головки трехглавой мышцы.

В
результате образуются два фасциальных
ложа – переднее
(compartimentumbrachiianterius)
и заднее (compartimentumbrachiiposterius).

Покрывая
переднюю группу мышц плеча, фасция
делится на две пластинки, образующие
отдельный фиброзный футляр для
клювовидно-плечевой и двуглавой мышц
и костно-фиброзный футляр для плечевой
мышцы. Трехглавая мышца плеча лежит в
отдельном костно-фиброзном футляре.
В нижней трети плеча медиальная
подкожная вена руки (v. basilica) лежит в
подкожной клетчатке, на границе со
средней третью она прободает собственную
фасцию и на протяжении средней трети
плеча лежит в расщеплении фасции
(канал Пирогова), в верхней трети
плеча вена уходит под собственную
фасцию и впадает в одну из плечевых вен.

Фасция
предплечья (fascia antebrachii)
является продолжением глубокой фасции
плеча, она образует плотный футляр
для всех мышц предплечья вместе и
для каждой мышцы в отдельности. Фасция
предплечья прикрепляется к локтевому
отростку и к заднему краю локтевой
кости.

27Кости таза и их соединения. Таз в целом. Возрастные и половые особенности, размеры женского таза.

Тазовая
кость, oscoxae.
До
14—16 лет эта кость состоит из соединенных
хрящом трех отдельных костей: подвздошной,
лобковой и седа­лищной. Тела этих
костей на наружной их поверхности
образуют вертлужную впадину, acetabulum,
являющуюся
сустав­ной ямкой для головки бедренной
кости. Для сочленения с головкой бедренной
кости в вертлужной впадине имеется
полулунная поверхность, facieslunata.
Центр
вертлужной впадины — ямка вертлужной
впадины, fossaacetabuli.

Подвздошная
кость, osillium,
состоит
из двух отделов: тело подвздошной
кости,
corpusossisilli,
участвует
в образовании вертлужной впадины; крыло
подвздошной кости, alaossisilii.
Крыло
подвздошной кости заканчивается
выпуклым краем — под­вздошным гребнем,
cristailiaca.
На
подвздошном гребне хорошо вырисовываются
три шероховатые линии для прикрепле­ния
широких мышц живота: наружная губа,
labiumexternum,
внутренняя
губа, labiuminternum,
и
проме­жуточная линия, lineaintermedia.
Подвздошный
гребень спереди и сзади имеет костные
выступы — верхние и нижние под­вздошные
ости.

Лобковая
кость,
ospubis,
имеет
расширенную часть — тело и две ветви.
Тело лобковой кости, cor­pusossispubis,
образует
передний отдел вертлужной впадины.
Передняя
часть верхней ветви рассматривается
как нижняя ветвь лоб­ковой кости,
ramusinferiorossispubis.
На
верхней ветви лоб­ковой кости, имеется
лобковый бугорок, tuberculumpubicum,
от
которого латерально по заднему краю
верхней ветви направля­ется лобковый
гребень, cristapubica.

Седалищная
кость, osischii,
имеет утолщенное тело, corpusossisischii,
которое
дополняет снизу вертлужную впадину и
переходит в ветвь седалищной кости,
ramusossisischii.
Тело
седалищной кости составляет с ветвью
угол, открытый кпереди. Ветвь седалищной
кости соединяется с нижней ветвью
лобковой кости, замыкая, таким образом,
снизу овальное запирательное отверстие,
foramenobturatum,
тазовой
кости.

Суставы
пояса нижней конечности, articulationescinguli
тётbriinferiores,
образуются
за счет соединения тазовых костей друг
с другом и с крестцом. Задний конец
каждой тазовой кости сочленяется с
крестцом при помощи парного
крестцово-подвздошного сустава, а
спереди тазовые кости обра­зуют
лобковый симфиз.

Тазовые
кости и крестец,
соединяясь с помощью крестцово-подвздошных
суставов и лобкового симфиза, образуют
таз,
pelvis.
Таз представляет собой костное кольцо,
внутри которого находится полость,
содержащая внутренние органы: прямую
кишку, мочевой пузырь и др. При участии
костей таза происходит также соединение
туловища со свободными нижними
конечностями. Таз делят на два отдела:
верхний и нижний. Верхний отдел — это
большой таз, а нижний — малый таз. Большой
таз от малого отделяет погранич­ная
линия, которая образована мысом крестца,
дугообразной линией подвздошных костей,
гребнями лобковых костей и верхними
краями лобкового симфиза.

В
строении таза взрослого человека четко
выражены поло­вые особенности.
Таз у женщин ниже и шире, чем у мужчин.
Расстояние между остями и гребнями
подвздошных костей у женщин больше, так
как крылья подвздошных костей у них
бо­лее развернуты в стороны. Так, мыс
у женщин выступает вперед меньше, чем
у мужчин, поэтому верхняя апертура
женского таза более округлая, чем
мужского. У женщин крестец шире и короче,
чем у мужчин, седалищные бугры развернуты
в сторо­ны, расстояние между ними
больше, чем у мужчин. Угол схож­дения
нижних ветвей лобковых костей у женщин
больше 90° (лобковая дуга), а у мужчин он
равен 70—75° (подлобковый угол).

Поверхностная и глубокая ладонные дуги

Поверхностная
ладонная дуга  (arcuspalmarissuperficialis) располагается
под ладонным апоневрозом. Артериальная
дуга образуется путём  соединения 
локтевой  артерии с поверхностной 
ладонной ветвью лучевой артерии. От неё
отходят четыре  общие
ладонные пальцевые
артерии (arteriaedigitalespalmarescommunes), которые 
идут  во 2-м, 3-м  и  4-м  межпястных
промежутках, а четвертая направляется
к локтевой стороне мизинца. У складки 
кожи между пальцами каждая из них делится
на две  собственные 
пальцевые  ладонные 
артерии  (arteriae digitales palmares propriae) ,
которые направляются  к обращенным
друг другу сторонам  2-5 пальцев.

Глубокая
ладонная дуга(arcuspalmarisprofundus) образована
конечной  ветвью лучевой артерии,
которая соединяется с тонкой глубокой
ветвью локтевой  артерии. Она 
располагается  проксимальнее
поверхностной дуги и  лежит на
основаниях  пястных  костей 
под  сухожилиями  сгибателей. От
неё  отходят в дистальном 
направлении  к  трём межкостным
промежуткам (II,III, и  IV)  три   ладонные 
пястные 
артерии  (arteriae metacarpeae palmares), которые
у межпальцевых  складок  соединяются
с концами общих ладонных пальцевых
артерий. От дуги отходят в тыльном
направлении  через межкостные
промежутки  (II,III,IV)  три  небольшие 
ветви  под  названием   прободающие
артерии  (arteriaeperforantes). Они 
переходят  на тыл кисти и анастомозируют
с тыльными пястными артериями.

     Поверхностная
и глубокая артериальные дуги представляют
собой важное функциональное 
приспособление, необходимое для
беспрепятственного кровоснабжения 
кисти. В связи с разнообразной функцией
верхней конечности сосуды  кисти 
часто  подвергаются сдавлению

При
изменении тока крови в поверхностной 
ладонной  дуге  кровоснабжение
кисти не прекращается, так как доставка
крови происходит в таких случаях по
артериям глубокой ладонной дуги. Защитным
образованием для ладонных артериальных
дуг является плотный ладонный апоневроз
(сухожильное растяжение).

                  Коллатеральное
кровообращение верхней конечности :

     Для
артерий верхних конечностей характерно
наличие анастомозов между ветвями 
подключичной, подмышечной, плечевой,
лучевой  и  локтевой артерий,
обеспечивающих коллатеральный (окольный)
ток артериальной крови и кровоснабжение
суставов, функциональным приспособлением
которых являются суставные сети. По ним
кровь свободно притекает в сустав,
несмотря на сдавление и растяжение
сосудов при движениях в нём. При
повреждениях магистральных  сосудов 
необходимо  знать в каких местах их
можно перевязывать, чтобы не наступило
омертвение верхней конечности. Для
этого необходимо овладеть знанием
основных межартериальных анастомозов
:

в
области  плечевого сустава в области
надостной и подостной ямок лопатки
анастомозируют надлопаточная артерия 
(из подключичной артерии)  с артерией,
огибающей лопатку (из подмышечной
артерии);

в
области акромиона (плечевого отростка
лопатки) надлопаточная артерия 
анастомозирует с торакоакромиальной 
артерией (из подмышечной арте- рии);

возле 
шейки  плечевой  кости анастомозируют
задняя и передняя артерии, огибающие 
плечевую кость ( из подмышечной артерии
), с ветвями  глубокой артерии плеча
(из плечевой артерии);

в
области локтевого сустава в образовании
локтевой артериальной сети принимают
участие:  средняя и лучевая коллатеральные
артерии (из глубокой артерии плеча),
верхняя  и нижняя локтевые коллатеральные 
артерии (ветви плечевой артерии),
возвратные  артерии (ветви лучевой,
локтевой  и  задней  межкостной
артерий);

наличие
межартериальных анастомозов в окружности
запястья и присутствие двух ладонных
артериальных дуг на кисти.

Разновидности переломов

Некоторые варианты: переломов хирургической шейки – 1-4; отрывов большого бугра – 5

Переломы верхней трети плечевой кости в районе хирургической шейки чаще всего случаются в пожилом возрасте. У детей и подростков в основном ломается область дистального эпиметафиза (нижняя треть кости), а у людей среднего возраста – диафиз (середина тела кости).

Перелом верхней части плечевой кости может быть:

• внутри- или внесуставным;
• закрытым или открытым;
• изгибающим или разгибательным;
• косым, поперечным, винтообразным, Y-образным;
• отрывным: большого бугра (на рисунке – 5) или малого бугра;
• без смещения обломков или с их смещением: вколоченный (вклиненный, на рисунке – 4), аддукционный (кнаружи, на рисунке – 3) и абдукционный (кнутри, на рисунке – 2);
• сочетанным (на рисунке – 1).

Поперечный нерв шеи — Латеральный грудной нерв

1.

Поперечный нерв шеи

, n. transversus colli. (С3). Выходит из-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы на середине ее заднего края и направляетя вперед под подкожной мышцей. Двигательные волокна (из шейной ветви лицевого нерва) иннервируют эту мышцу, чувствительные — кожу шеи. Рис. Б.

2.

, nn. supraclaviculares mediales. Проходят над средней третью ключицы и разветвляются в коже шеи и груди (между углом грудины и грудино-ключичным суставом). Рис. Б.

6.

, nn. supraclaviculares intermedii. Спускаются под подкожной мышцей, пересекают среднюю треть ключицы и разветвляются в коже груди до уровня 4- го ребра. Рис. Б.

7.

, nn. supraclaviculares laterales (posteriores). Задняя группа ветвей к коже над акромионом, дельтовидной мышцей и акромиально-ключичным суставом. Рис. Б.

8.

Диафрагмальный нерв

, n. phrenicus (C3 — C5). Проходит по передней лестничной мышце, спускается в среднем средостении к диафрагме. Его афферентные волокна иннервируют брюшину. Рис. А, Рис. В.

9.

Диафрагмально-брюшные ветви

, rami phrenicoabdominales. Попадают в брюшную полость справа через отверстие нижней полой вены, слева — через диафрагму у левого края сердца. Иннервируют брюшину от диафрагмы до желчного пузыря и поджелудочной железы. Рис. А.

11.

Добавочные диафрагмальные нервы

, nn. phrеnici accessorii (С5 — С 6). Начинаются от n.subclavius, затем присоединяются к основному стволу диафрагмального нерва на уровне первого ребра. Рис. А, Рис. В.

12.

ПЛЕЧЕВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

, plexus brachialis. Образовано передними ветвями спинномозговых нервов (С5 — Т1), лежит в межлестничном пространстве и распространяется до головки плечевой кости. Иннервирует плечевой пояс и свободную верхнюю конечность. Рис. В.

12a.

Стволы

, trunci. Каждый из трех первичных стволов плечевого сплетения формируется одной или двумя передними ветвями спинномозговых нервов.

14.

Верхний ствол

, truncus superior. Образуется передними ветвями шейных нервов (С5 — С6) латерально от межлестничного промежутка. Рис. В.

15.

Нижний ствол

, truncus inferior. Образуется при соединении передних ветвей С8 — Т1 и расположен в межлестничном промежутке кзади от подключичной артерии. Рис. В.

17.

Задние разделения

, divisiones posteriores. Формируются задними ветвями трех стволов, соединяясь вместе образуют задний пучок плечевого сплетения, от которого начинаются нервы, иннервирующие мышцы-разгибатели.

18a.

Пучки

, fasciculi. Три пучка нервных волокон, сформированные в результате соединения передних и/или задних ветвей трех стволов плечевого сплетения.

19.

Дорсальный нерв лопатки

, n. dorsalis scapulae,(С 5). Начинается снаружи от межпозвоночного отверстия, прободает среднюю лестничную мышцу, располагается под m.levator scapulae и двумя ромбовидными мышцами, которые иннервирует. Рис. В.

21.

Подключичный нерв

, n. subclavius (C4 — C6). Отходит от верхнего ствола к одноименной мышце. Часто посылает ветви (nn. frenici accessorii) к диафрагмальному нерву. Рис. В.

23.

Надлопаточный нерв

, n. suprascapularis (C5 — C6). Начинается от верхнего ствола, направляется к вырезке лопатки, проходит под верхней поперечной связкой и разветвляется в надостной и подостной мышцах. Рис. В.

24.

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ЧАСТЬ

, pars infraclavicularis. Расположена между верхним краем ключицы и местом разделения пучков на конечные нервы. Рис. В.

25.

Латеральный пучок

, fasciculus lateralis (С5 — С7). Образуется при соединении передних разделений верхнего и среднего стволов. Лежит латерально от подмышечной артерии. Рис. В.

26.

Медиальный пучок

, fasciculus medialis (С 8 — Т 1). Продолжение переднего разделения нижнего ствола. Находится медиальнее подмышечной артерии. Рис. В.

27.

Задний пучок

, fasciculus posterior (С5 — Т1). Образуется задними разделениями трех стволов и расположен кзади от подмышечной артерии. Рис. В.

28.

Медиальный грудной нерв

, n. pectoralis medialis (С8 — Т1). Формируется волокнами медиального пучка и иннервирует большую и малую грудные мышцы. Рис. В.

29.