Главная » Новейшие методы

Профилактика артроза и остеопороза

Лечение поражений суставов

Профилактика артроза и остеопороза

Приступая к терапии патологии суставов следует уточнить диагноз (артроз остеопороз, остеоартроз).

Лечение остеопороза, остеопении должно проводиться комплексно. Особую роль в лечении играет здоровый образ жизни. Пациент должен:

  • заниматься ежедневно гимнастикой;
  • проходить массажные процедуры;
  • принимать солнечные ванны.

Лечение предполагает прием медикаментов, укрепляющих кости. Терапевтический курс включает такие лекарства:

  • препараты с витамином Д;
  • ингибиторы костной резорбции;
  • кальцитонины;
  • эстрогены.

При остеоартрозе лечение направлено на:

  • устранение синовита;
  • снижение болевого синдрома;
  • предотвращение развития деформации;
  • сохранение подвижности сустава;
  • восстановления питания сустава.

Лечение артроза состоит из 2 методов:

Консервативная терапия заключается в:

  • приеме медикаментов (хондропротекторов, анальгетиков, стероидов, противовоспалительных препаратов, ферментных препаратов, сосудоукрепляющих средств);
  • локальной терапии (введении инъекций внутрь суставной полости);
  • санаторно-курортном лечении;
  • специальные упражнения (прокрутки при поражении суставов пальцев);
  • лечебной физкультуре.

Хирургическое лечение артроза применяется в последнюю очередь, когда назначенная консервативная терапия оказывается неэффективной, а состояние больного быстро ухудшается. Основными оперативными методами лечения являются:

  • артроскопия;
  • остеотомия;
  • ультразвуковое дробление остеофитов;
  • эндопротезирование;
  • лазеротерапия.

httpv://www.youtube.com/watch?v=embed/fjxQHi004is

Артроз, артрит и остеопороз — не одно и то же. Это хорошо знают те, кто страдает одной из этих болезней, но люди, которых они обошли стороной, часто путают эти названия.

Это весьма распространенные болезни. Они относятся к разряду хронических и дегенеративных, и, к сожалению, излечиться от них полностью нельзя. Есть лишь паллиативные лекарственные средства, которые уменьшают воспаление и облегчают боль.

Артроз, артрит и остеопороз имеют еще одну общую черту: чаще всего от этих болезней страдают женщины.

Мы объясним разницу между этими тремя болезнями. Уверены, что эта информация будет полезна многим.

Боль при остеохондрозе

Межпозвонковый диск — уникальная и хорошо разработанная природой структура в позвоночнике. Диск достаточно прочный, чтобы противодействовать различным векторам нагрузки, возникающим при движении и, в тоже время, достаточно эластичный. Диск выполняет несколько функций, включая амортизационные функцию между позвонками.Фиброзное кольцо — устойчивый, жесткий внешний слой диска.

Нервы к диску примыкают только по краю внешней части фиброзного кольца. Даже при том, что иннервация к диску незначительная, это может стать источником боли в пояснице, если разрыв в кольце достигает внешней части, и происходит раздражение примыкающих нервов. При продолжающейся дегенерации нервные волокна на периферии диска фактически врастают в диск и становятся источником боли.

Пульпозное ядро — это желеобразное вещество находящееся внутри диска.Пульпозное ядро содержит много белков – активаторов — воспаления. Если содержимое ядра приходит в соприкосновение с нервным корешком, то возникает воспаление корешка и появление болей (пояснично-крестцовый радикулит или радикулопатия). Таким же образом, воспалительные белки действуют на нервные рецепторы в самом фиброзном кольце, вызывая болевые ощущения.

Причина боли

Вообще, боль, связанная с остеохондрозом предполагается, происходит от двух различных факторов:

  • Воспаление,
  • Нарушение в механизме микродвижений.

Белки- активаторы воспаления могут вызвать воспаление в определенной части диска, что в свою очередь может привести к болям с иррадиацией в ноги. При снижении высоты диска или повреждении внешнего кольца диска происходит нарушение функциональных свойств диска. Эти нарушения иногда называют «микронестабильностью» в отличие от нестабильности при спондилолистезе. Воспаление и нестабильность микродвижений могут вызвать спазм мышц в пояснице. Спазм мышц – это компенсаторная реакция организма для стабилизации позвоночника. Это – рефлекторная реакция и, причем мышечный спазм может быть достаточно болезненным.

«Дегенеративный Каскад»

Кровоснабжение диска изначально незначительное и соответственно репаративные возможности диска значительно ограничены. В отличие от мышц при повреждении диска регенерация происходит гораздо хуже.

Стадии остеохондроза

В начале 70-ых двадцатого века, Киркалди-Уиллис впервые описал «дегенеративный каскад» при остеохондрозе. Он утверждает, что после перенесенного повреждения, диска (чаще всего скручивания), диск претерпевает три стадии дегенерации:

  • В первую очередь — это функциональная стадия, которая проявляется нарушением функции в ответ на острую боль.
  • Следующая — более длительная стадия некоторой нестабильности в отдельном позвоночном сегменте, у пациентов будут эпизодические приступы болей в спине.
  • Третья стадия — это стабилизация сегмента организмом и эпизоды появления болей становятся редкими.

Демографические наблюдения показали, что болевой синдром, связанный с остеохондрозом, встречается чаще у молодых (в возрасте от 30 до 50 лет), чем у взрослых старшей возрастной группы (старше 60 лет). Кроме того, Киркалди — Виллис считал, что начинается остеохондроз и его проявления (боль) в возрасте от 20до 30 лет. Боль в спине у лиц старшей возрастной группы, как правило, связана не с остеохондрозом, а артритом фасеточных суставов. Теория эта не безупречна, но дает четкие представления о том, что дегенерация дисков (остеохондроз) это естественный процесс и только в некоторых случаях является причиной боли.

Симптомы остеопороза

Остеопороз обычно протекает скрыто.

Симптомы остеопороза ошибочно принимают за другие болезни. 30 % пациентов, приходящих на прием с сильными болями в спине, считают их остеопорозом, хотя они могут быть связаны с усталостью от продолжительной ходьбы или вынужденного пребывания в одной позе сидя или стоя.

Профилактика артроза и остеопороза

Бессимптомное протекание болезни приводит к тому, что больной узнает о ней только тогда, когда происходит, например, перелом ослабленной кости. При этом перелом может произойти от незначительного удара, падения или подъема тяжести. Чаще всего ломаются кости предплечья, позвонки или бедренные кости. Это так называемые «классические» места перелома при остеопорозе.

Важно! Сам по себе остеопороз не имеет явного болевого синдрома. Но пропущенный или вовремя не выявленный остеопоротический перелом позвонка сопровождается очень сильной болью

Боль имеет сходство с такой же болью, как и от простого перелома.

Что показывает рентген

Профилактика артроза и остеопороза

Проверить состояние костной ткани можно посредством рентгена. Рентген стал основой травматологии. Именно на рентгенограмме хорошо визуализируется костная ткань, ведь в ней содержатся соли кальция, которые отражают рентгеновские лучи.

Расшифровать рентгеновский снимок может лишь квалифицированный врач

Изучая рентгеновский снимок, специалист, обращает внимание на такие параметры отображенных структур:. После этого выполняется анализ структуры внешних, внутренних контуров кортикального слоя (по всей длине)

Это необходимо для того, чтобы не пропустить перелом, который происходит по типу «зеленой ветки». Изучив рентгеновский снимок, специалист устанавливает диагноз «остеомиелит» (гнойное расплавление кости)

После этого выполняется анализ структуры внешних, внутренних контуров кортикального слоя (по всей длине). Это необходимо для того, чтобы не пропустить перелом, который происходит по типу «зеленой ветки». Изучив рентгеновский снимок, специалист устанавливает диагноз «остеомиелит» (гнойное расплавление кости).

Когда выполняется анализ сустава, врач описывает нижеуказанные структуры:

  • очертание эпифизов;
  • величина суставной щели;
  • состояние замыкательной пластинки;
  • расположение контуров (внешних) суставных концов костей.

Что такое остеопороз мы рассмотрели выше, теперь узнаем, что видно при этой патологии на рентгенограмме. Остеопароз характеризуется уменьшением плотности солей кальция, которые присутствуют в костной ткани. На рентгенограмме видно темные участки кости. Появление черных участков объясняется тем, что костная структура при остеопорозе легко пропускает рентгеновские лучи.

Рассказывая о остеопорозе при расшифровке снимка, специалист может использовать такие термины, как: разрежение, рарефикация, остеопоротическая перестройка. О развитии остеопороза на рентгене свидетельствуют такие особенности:

  • сильная подчеркнутость надкостницы;
  • крупнопетлистый рисунок (он возникает вследствие уменьшения количества костных балок);
  • расширение костномозгового канала;
  • истончение кортикального слоя.

При обнаружении узелков, ставится диагноз «остеоартроз».

В чем разница между остеопорозом и остеохондрозом

Первое, что стоит отметить, описывая, чем отличаются болезни — место образования проблемы. В организме человека — более 180 костей, соединяющихся суставами. Остеопороз возникает именно в полости сочленения. Провоцирует его образование недостаток минеральных веществ и возраст. Центром болезни является хрящ, который находится внутри сустава. При остеохондрозе же происходит дегенеративно-дистрофическое поражение всех костей и суставов. Первым очагом заболевания становится диск, находящийся между сочленениями, а потом болезнь распространяется на весь позвоночник.

ЭТО действительно ВАЖНО! Прямо сейчас можно узнать дешевый способ избавится от болей в суставах. УЗНАТЬ >>

Причины возникновения

Чтобы определить отличие между проблемами, важно точно установить причины их возникновения. Факторы, способствующие развитию заболеваний, иногда совпадают, но есть и отличительные моменты

Так, например, спровоцировать остеохондроз могут:

  • неправильная осанка и обувь на высоком каблуке;
  • давление большой массы на суставы;
  • наследственная предрасположенность;
  • возрастные изменения;
  • старые травмы;
  • недостаток витаминов.

Поскольку остеопороз связан напрямую с уменьшением количества минералов и микроэлементов, причины его появления в большей степени исходят изнутри. Это:

  • дисфункция гормональной системы;
  • заболевания ЖКТ;
  • наследственная предрасположенность;
  • воздействие гормональных препаратов на организм;
  • отсутствие движения (у лежачих больных).

Проявления проблем

Чтобы лечение заболеваний было максимально эффективным, терапия должна быть направлена на избавление от всех симптомов болезней. Их проявления становятся указателем на то, чем именно болеет человек — остеохондрозом или остеопорозом. Некоторые симптомы заболеваний сходны. Это:

ОБРАЩАЕМ ВНИМАНИЕ! Нормализуйте работу суставов и не доводите себя до инвалидного кресла, лучше перестраховаться, а для этого понадобится. нормализовать >>

  • быстрая утомляемость,
  • искривление осанки.

Различия в проявлении болезней описаны в таблице:

Другие публикации:

Методы обследования при остеопорозе Остеофиты позвоночника и их лечение Терапевтические возможности при остеопорозе в детском возрасте Соэ при онкологии, нормальные показатели в крови, взаимосвязь с раком

Остеопороз и остеоартроз причины и профилактика

В четверг, 25 сентября, в 15:00 на сайте 72.ru начнется онлайн-конференция врача-ревматолога Академической многопрофильной клиники Тюменской государственной медицинской академии Юлии Лушпаевой, кандидата медицинских наук, врача-ревматолога Академической многопрофильной клиники ТюмГМА, на тему: «Остеопороз и остеоартроз: причины и профилактика». Задать все интересующие вас вопросы вы можете уже сегодня.

Сфера профессиональной деятельности врача-ревматолога – аутоиммунные воспалительные заболевания суставов, системные заболевания соединительной ткани и дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата. Самые распространенные ревматические болезни, с которыми обращаются пациенты к врачу-ревматологу — остеопороз и остеоартроз. Развитие таких заболеваний начинается не только на фоне общего «старения» организма, как было принято считать раньше, а зачастую тесно связано с генетическими факторами и образом жизни.

По данным мировой медицинской статистики, наблюдается рост аутоиммунных заболеваний человека, а дегенеративные болезни костей и суставов стремительно «молодеют».

Точный диагноз ревматической болезни ставит врач-ревматолог по результатам комплексного исследования, которое может включать как различные лабораторные анализы, так и инструментальные методы исследования, в т.ч. рентгеновские снимки суставов, МРТ-диагностику, денсинометрию (исследование костей на выявление остеопороза).

Для того, чтобы избежать быстрого развития остеопороза и остеоартроза, необходимо знать основные причины их появления.

Факторы, влияющие на развитие артроза суставов:

  • возраст;
  • образ жизни с ограниченными движениями (гиподинамия);
  • статические нагрузки;
  • лишний вес;
  • травмы суставов.

Факторы, влияющие на развитие остеопороза:

  • алиментарные (недостаточное употребление кальция с молочными продутами);
  • возраст;
  • эндокринологические (снижение уровня гормонов, ответственных за обмен кальция в связи с эндокринологическими заболеваниями) ;
  • применением определенных медикаментов.

Исключив факторы риска, можно предотвратить развитие дегенеративных ревматических заболеваний. Для этого необходимы дозированные физические нагрузки, направленные на укрепление связочно-мышечного каркаса, регулярные занятия ЛФК, аэробные упражнения и упражнения на объем движений и растяжку. Обязательно держать вес «под контролем»! Интересно, что снижение массы тела всего на 5 килограмм снижает риск развития или прогрессирования остеоартроза на 30-40%. Кроме того, определенный положительный эффект оказываю так называемые хондропротекторы — препараты, стимулирующие и «питающие» суставной хрящ. Для «укрепления» костей кальцием необходима сбалансированная диета с достаточным количеством молочных продуктов совместно с приемом препаратов кальция, витамина Д и, по показаниям, препаратов, регулируемых кальциевый обмен.

Существуют определенные группы риска, которые более всего предрасположены к раннему развитию дегенеративных ревматических заболеваний. Например, в раннем возрасте — юные спортсмены или дети с дисплазией (иначе недоразвитыми суставами), люди, специальность или род занятий которых связан с длительной статической нагрузкой (длительно стоят или сидят на рабочем месте), женщины после 45-50 лет.

Иногда выявить ревматическую болезнь достаточно сложно: наблюдаются различные «маски течения» заболевания, что затрудняет для практического врача поставку правильного диагноза. Так, «беспричинная» лихорадка и боли в суставах могут быть предвестниками тяжелого недуга, и в таком случае курс обычной противовоспалительной терапии, назначенный врачом-терапевтом, не имеет должного эффекта. Кроме того, все пациенты отличаются друг от друга своей реакцией на терапию. Лечение ревматологических заболеваний, как правило, длительное, сложное и требует от пациента терпения и дисциплинированности. А врач-ревматолог становится основным помощником для любого ревматологического пациента.

Когда необходимо обратиться к ревматологу:

  • если у Вас появились постоянные боли и ощущение скованности в суставах при пробуждении;
  • боль и отек в одном или нескольких суставах;
  • повторное появление этих симптомов;
  • хроническое ограничение движений и боли в шее, пояснице, коленях и других суставах (например: трудно встать со стула или кровати, спуститься с лестницы, держать кружку, ложку и т.п., причесать волосы и т.д.)
  • частые ангины, инфекционные заболевания;
  • наследственная отягощенность по заболеваниям суставов или болезням соединительной ткани;
  • снижение высоты тела (рост, в сантиметрах);
  • частые переломы костей.

klinika.tyumsmu.ru

Остеопороз и артроз

Профилактика артроза и остеопороза

Остеоартроз — это форма заболевания артроза, которая развивается вследствие деформации хрящевой ткани на суставной поверхности. Остеоартроз развивается как у мужчин, так и у женщин в возрасте от 40 до 50 лет (у женщин обычно во время менопаузы).

Такая форма заболевания проявляется вследствие механического износа хрящевой ткани возле сустава. А прогрессирует остеоартроз очень медленно, поэтому, когда пациент обращается в больницу, болезнь уже имеет запущенную форму.

Гормональные механизмы развития остеопороза

Большинством исследователей признается роль гормонов в контроле метаболизма и гомеостаза костной ткани. Известно, что гормоны анаболического действия (эстрогены, андрогены) стимулируют костеобразование, а антианаболические гормоны (например, ГКС) усиливают резорбцию кости.

По мнению ряда исследователей, такие гормоны, как ПТГ, кальцитонин и витамин D, в большей степени принимают участие в регуляции кальциевого гомеостаза, чем непосредственно влияют на функциональную активность остеобластов и остеокластов.

Лечение остеартроза

После того как первые признаки болезни были обнаружены, больному необходимо обратиться к специалисту. На первых стадиях развития болезни необходимо обратиться к -ревматологу, а на более поздних — к ортопеду.

Основные методы лечения включат в себя:

При первых симптомах остеоартроза необходимо обратиться к врачу (ревматолог или ортопед, в зависимости от степени прогрессирования болезни).

Лечение остеартроза включает в себя:

  1. Снижение веса, то есть врач назначает особую диету, которая поможет быстро избавиться от лишних килограммов и снизить нагрузку на больной сустав.
  2. Лечебная физкультура, которую назначает врач, подбирая методику исключительно из проведенных анализов и полученного рентгеновского снимка.
  3. Физиотерапия, рентген и ультразвуковое исследование (УЗИ). При этом рентген необходимы для того, чтобы подтвердить наличие заболевания остеоартроз, а через УЗИ можно следить за течением этой болезни.
  4. Медикаментозное лечение. Препараты врач выписывает только после проведения всех анализов. Иногда необходимы уколы при артрозе, которые колют в поврежденный сустав.
  5. Народная медицина и правильное питание.

Для того чтобы предупредить заболевание остеоартроз, необходимо следить за весом, рационально заниматься физкультурой и излишне не перегружать опорные суставы.

Заболевание суставов может быть вызвано разными причинами. Соответственно, и лечение должно быть назначено индивидуально в каждом случае.

Однако есть общие методы для облегчения течения болезни и устранения болевого симптома. Болезни суставов, лечение которых подкреплено дополнительными препаратами, содержащими коллаген, витамины и кальций, гораздо легче переносятся организмом.

Как же помочь суставам? Очень просто. Помимо основного лечения применять кремы, мази, гели,  устраняющие болевой симптом и дополнительно питающие сустав.

Заслуживают отдельного внимания препараты из серии Коллаген Ультра. В арсенале марки есть не только порошок, из которого приготавливается напиток, оказывающий эффективное воздействие на регенерацию суставов.

Представлены в серии Коллаген Ультра гель и крем, которые эффективно снимают воспаление суставов, оказывают обезболивающий эффект, дополнительно питают суставы, кости, хрящи таким необходимым коллагеном.

​ с самой бо.

​ даже при наличии​ в суставах. Боль появляется,​ распад и синтез ее​ в состоянии покоя.

​ остеопорозу — недугу,​Больным, у которых подагра​ Ее ведущая Елена​Другими словами, это​ имеет запущенную форму. ​ только лечащий врач.

​ начинает прогрессировать именно​ и лечение, а​тазобедренного;​ кровоснабжение;​ спину вылечить будет​ кальций в кровь​ развивается, в основном,​изменить питание, добавив в​Остеопороз и остеопения -​ доступа к различной​ когда разрушение хряща​.

Как восстановить подвижность суставов с помощью крема или геля Коллаген Ультра?

Как лечить суставы – расскажет доктор, а вот гель и крем из серии Коллаген Ультра поможет быстрее справиться с любыми болезнями – артритом, артрозом, остеохондрозом.

Гель и крем из серии Коллаген Ультра поможет быстрее справиться с любыми болезнями – артритом, артрозом, остеохондрозом.

Профилактические меры

Уделяя ежедневно по 30 минут времени своим косточкам, связкам, сухожилиям, вы сможете не допустить артроза и остеопороза

Важной частью профилактики суставных заболеваний является утренняя гимнастика, для которой не нужны тренажерные залы, дорогие фитнес-клубы, особые условия, — лишь одно ваше желание и упорство

Профилактика артроза и остеопорозаЗарядка, йога, гимнастика позволят «разогнать» после сна кровь по сосудам, повысить амплитуду вращения суставов. Что нам это дает? Полноценное питание клеток хрящевой ткани, а также костей! Не будет «окостенения» сочленений, застоя крови, что вызывает многие болезни, в том числе артроз-остеопороз.

Во-вторых, нужно уделять большое значение первым признакам суставных недугов. Для артроза – это хруст, сильная усталость опорно-двигательной системы после работы, скованность при вращении суставов. При остеопорозе симптомы следующие:

  • Изменение осанки (сутулость);
  • «Нытье» суставов на погоду;
  • Проблемы с волосами, ногтями, зубами;
  • Уменьшение роста;
  • Повышенная ломкость костей, легкая травмированность.

Организм для профилактики артроза и остеопороза необходимо насыщать коллагеном, фосфором, кальцием, всеми витаминами, особенно, группы В. Из питания нужно исключить употребление «химии», находящейся среди магазинных колбас, консерв, дешевых окорочков. Питание – один из главных врагов либо помощников человека, глядя, какие продукты мы принимаем.

Нужно не забывать отказаться от вредных привычек. К сожалению, пока молодой, не замечаешь, какой вред несут сигареты, злоупотребление алкоголем, сидячий образ жизни, но с возрастом все эти факторы отрицательно сказываются на общем здоровье человека, в том числе и на опорно-двигательном аппарате. А вылечить артроз или остеопороз — задача очень непростая, требующая больших усилий, времени, терпения.

httpv://www.youtube.com/watch?v=embed/vlAbbBkcd-Y

pro-artroz.ru

Методы лечения

Лечение остеопороза сводится к двум методам, взаимодополняющим друг друга. Это медикаментозное лечение и здоровый образ жизни.

Лечебная физкультура

Здоровый образ жизни подразумевает регулярные занятия спортом, умеренное пребывание на солнце и курсовое проведение массажных процедур.

Профилактика артроза и остеопороза

К примеру, занятия гимнастикой 3-4 раза в неделю по полчаса увеличивают плотность костной массы на 3-5 % в течении первых месяцев. Набор упражнений подбирается специалистом с учетом возможностей организма больного.

Как лечить остеопороз? Схема терапии зависит от стадии заболевания, общего состояния пациента, наличия или отсутствия системных патологий

При вторичной форме остеопороза важно понять, какой фактор вызвал разрушение позвонков. Только после устранения причин, ухудшающих состояние костно-мышечной системы, можно приступать к лечению

Развитие заболевания

Заболевание прогрессирует медленно. Прежде чем понять, можно ли вылечить остеопороз, нужно знать динамику развития заболевания. На начальной стадии симптомы практически отсутствуют. В это время кости только начинают терять кальций, но еще сохраняют плотность. Это наиболее оптимальный период для лечения заболевания.

Затем дефицит микроэлемента начинает сильно ощущаться при 2-й степени остеопороза. Появляются ноющие боли, истончаются и становятся тонкими ногти и волосы. Излечим ли остеопороз на этой стадии? Терапия оказывается еще действенной.

На третьей стадии симптомы остеопороза усиливаются еще больше. Боль становится острой, постоянной. Большая часть костных тканей оказывается разрушенной. Рост больного уменьшается, нарушается осанка, появляется и растет горб. Лечится ли остеопороз на этой стадии? Да, но очень тяжело и долго. Это зависит от степени разрушения тканей. В некоторых случаях излечение становится невозможным.

Четвертая стадия считается самой тяжелой формой (фото, как выглядит заболевание, есть в данной статье). Она уже неизлечима.

Какой врач лечит остеопороз?

Для того чтобы определить, какой специалист лечит остеопороз, необходимо знать причину заболевания. В основном терапия проводится травматологом-ортопедом и ревматологом. Они занимаются лечением сбоев в костной системе, болезней соединительных тканей и суставов. Если нет возможности сразу записаться к травматологу-ортопеду, необходимо обратиться к терапевту.

Витамин Д и препараты кальция

Едва ли не все рекомендации, касающиеся лечения остеопороза, начинаются со специализированных витаминно-минеральных препаратов. Мы же предлагаем посмотреть на проблему эффективности синтетических витаминов и кальция (и целесообразности их приема) под несколько иным углом.

Согласно рекомендациям ВОЗ, при остеопорозе ежедневно необходимо получать около 1000 мг кальция, максимум – 1500 мг. Такое суточное потребление кальция является сравнительно безопасным и не ведет к достоверному повышению уровня кальция в моче, а, значит, не повышает риск развития уролитиаза (мочекаменной болезни).

Симптомы остеопороза при остеоартрозе Зерно овса 1кг Остеопороз посттравматический Метафиз бедренной кости: дистальный, проксимальный 2 в 1

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Revmatolog.Net
Добавить комментарий

Нажимая на кнопку "Отправить комментарий", я принимаю пользовательское соглашение, даю согласие на обработку персональных данных и принимаю политику конфиденциальности персональных данных.