Формы остеомиелита челюсти

Ультразвуковое исследование УЗИ.

• УЗИ используется в диагностике острого гематогенного

остеомиелита. При инфекционном процессе, локализованном в

костном мозге, определяется отѐк надкостницы при сохранении

целостности кортикального слоя. В случае распространения

процесса на окружающие ткани визуализируется

субпериостальный отѐк при нарушении целостности

кортикального слоя. Наибольшую ценность УЗИ имеет в

диагностике субпериостального абсцесса.

• УЗИ позволяет на ранней стадии заболевания выявить отѐк и

инфильтративные изменения в мышцах, а также скопления

жидкости.

• УЗИ успешно используется для

проведения

дифференциального

диагноза острого гематогенного

остеомиелита с абсцессами мягких

тканей,

инфекционными

артритами и злокачественными

новообразованиями

костей

пациентов

детского

возраста.

Однако данный метод довольно

субъективен, визуализация тех или

иных процессов в костях и

окружающих их тканях зависит от

квалификации и опыта оператора.

Диагностическая точность метода

около

60%.

Магнитно-резонансная томография МРТ.

• КТ позволяет получить чѐткое изображение кортикального слоя,

оценить состояние окружающих мягких тканей, определить

наличие секвестров и периостальных наслоений, детально

визуализировать остеолиз кортикального слоя и костных балок.

Настоящая методика намного чувствительнее к данным

изменениям и позволяет визуализировать менее выраженные

изменения, чем обычная рентгенография

• КТ даѐт наиболее полную информацию о степени распространения

инфекционного процесса. Особенно большое диагностическое значение КТ имеет при подостром и хроническом остеомиелите.

Чувствительность КТ в диагностике

остеомиелита составляет 67 %, специфичность — 50 %.

• С помощью КТ можно намного лучше, чем при рентгенографии,

визуализировать патологический процесс в грудине, позвонках,

костях таза, пяточной кости. КТ используется для определения

признаков остеомиелита в костях со сложной анатомической

структурой.

Очаги остеомиелита на компьютерной томограмме выглядят как

участки пониженной плотности. В полости абсцесса может быть

виден газ. Костный мозг представляет собой образование

повышенной плотности, что связано с наличием воспалительных

изменений.

КТ является методом выбора в диагностике хронического

остеомиелита таза, позволяет чѐтко визуализировать структурные

изменения в костной ткани.

• Подострый остеомиелит может выглядеть по-разному на КТ. Он может быть представлен единичным очагом, окружѐнным линейной зоной остеосклероза,

отграничивающей

его от кортикального слоя. Наиболее типичная

форма подострого остеомиелита, абсцесс Броди, обычно располагающийся в метафизизе кости, может распространяться в эпифиз вдоль

эпифизарного хряща. Его размер 1-5 см, форма

овоидная, вытянутая вдоль длинника кости. В

типичных случаях периостальная реакция и

секвестрация отсутствуют

Дифференциальный диагноз проводится с

остеоид-остеомой и стрессовыми переломами.

Ещѐ одним вариантом являются многослойные

периостальные наслоения. В этом случае основное заболевание, с которым следует проводить

дифференциальный диагноз, – это саркома

Юинга.

• При МРТ можно увидеть ранние (развившиеся в течение 1-5 дней

после начала болезни)воспалительные изменения в костном мозге

и мягкотканных структурах. Этот вид исследования имеет

большое значение в диагностике внутрикостных и

субпериостальных абсцессов, свищевых ходов . МРТ позволяет

оценить область распространения патологического процесса,

благодаря тому, что визуализируется чѐткая граница между краем

кости и зоной отѐка мягких тканей. При МРТ можно оценить

поражение суставов инфекцией.

При МРТ дифференциальный диагноз острого гематогенного

остеомиелита следует проводить с травмами, неинфекционными

воспалительными и метаболическими заболеваниями, гистиоцитозом,

злокачественными и доброкачественными опухолями

Для диагностики состояния мягких тканей, окружающих кость, и

костного мозга МРТ является более точным методом, чем КТ. Периостальная реакция часто не визуализируется на МРТ, однако если она

всѐ-таки определяется, то ещѐ до стадии оссификации, поэтому видна

на МРТ раньше, чем при КТ.

На T1-взвешенных изображениях зоны

поражѐнной кости имеют низкую плотность

сигнала.

На T2-взвешенных изображениях и в

режиме последовательности STIR костный мозг

визуализируется как зона высокой плотности.

oИспользование контрастов с гадолинием позволяет лучше

различить изменения в костном мозге, а также нарушения

кровоснабжения кости. Гадолиний накапливается в гиповаскулярных участках кости, что позволяет дифференцировать

остеомиелит от флегмоны мягких тканей или абсцесса.

oИсследования с контрастными препаратами не повышают

чувствительность и специфичность МРТ в диагностике

остеомиелита, но позволяют с большей уверенностью

предполагать наличие данного заболевания, если на МРтомограмме имеются признаки периостального отѐка или отѐка

мягких

МРТ является методом выбора в диагностике остеомиелита

позвонков. Было показано, что МРТ с контрастированием

гадолинием имеет более высокую чувствительность и специфичность, чем сцинтиграфия в диагностике данного процесса.

Недостатками МРТ являются высокая стоимость, артефакты в

случае наличия металлических конструкций и плохая

визуализация кортикального слоя при хроническом остеомиелите. Однако в Rosen’s Emergency Medicine, наоборот, отмечается,

что при МРТ превосходно определяются малейшие изменения в

кортикальном слое.

Видно ли остеомиелит на рентгене и как именно

Метод рентгенографии применяется для диагностики любого пораженного участка костной системы. В зависимости от формы остеомиелит выглядит на рентгене по-разному. Каждая стадия имеет характерные признаки.

Для подробного исследования патологических очагов в мягких тканях процедура не подходит. Для этой цели используется магнитно-резонансная томография.

Рентгенологические признаки остеомиелита на разных стадиях

При наличии заболевания воспаление затрагивает мягкотканые структуры вокруг пораженной кости. Возникает отек мышечной ткани, подкожной жировой клетчатки. На рентгенограмме просматриваются размытые контуры между этими структурами. Плотность клетчатки увеличивается.

В наружном слое кости визуализируются высветленные участки, что говорит о снижении плотности ткани. Во многих случаях они располагаются в метафизах, диафизах трубчатых костей. Наблюдаются секвестры – окруженные живой тканью некротические области, которые на рентгене выглядят как темные круги неправильной формы.

Для описания рентгеновского снимка важно тщательное его изучение. Выявление секвестров, являющихся решающим признаком наличия патологии, требует опыта специалиста

В некоторых случаях необходимо повторное изучение рентгеновских изображений, выполнение томографии.

На ранних стадиях острого течения

Рентгенологические признаки на ранней стадии острой формы проявляются примерно через 6 дней после начала заболевания. На изображениях наблюдается утолщение костей в месте локализации патологического очага. Присутствуют некротические участки. Костномозговой канал не просматривается или виден плохо.

При своевременной диагностике, соответствующей терапии удается приостановить разрушительные процессы. Во многих случаях заболевание переходит в хроническую стадию.

Хронический

Такая форма патологии подразделяется на первично-хронический и вторично-хронический типы.

Выделяют 3 формы первично-хронического остеомиелита:

1. Альбуминозный остеомиелит Олье. На рентгеновском изображении изменения в большинстве случаев присутствуют в метадиафизарном отделе кости бедра. Утолщается кортикальный слой, отмечаются области деструкции ткани.
2. Костный абсцесс Броди. При этом типе основным рентгеновским признаком остеомиелита является присутствие в метафизарном отделе кости одиночного участка деструкции, имеющего округлую форму и ровные очертания. Наблюдаются склеротические изменения костной ткани.
3. Склерозирующий остеомиелит Гарре. Поражается одна кость. На рентгенограмме она выглядит утолщенной, имеет четкие очертания. Отмечаются утолщение, склеротические изменения кортикального слоя. Просматривается сужение или заполнение склеротической массой костномозгового канала. Некротические участки, свищи возникают в редких случаях. Области деструкции можно точно определить только при помощи МРТ, КТ.

Вторично-хронический тип патологии возникает как следствие острой стадии болезни.

Отмечается уплотнение кортикального слоя, утолщение костной ткани, существенное истончение надкостницы. На снимках преобладают остеосклеротические изменения. Присутствуют секвестры, имеющие более плотную тень, чем окружающие структуры. Однако обнаружить их на рентгенограмме сложно.

Для получения достоверной информации важным фактором является правильный выбор проекции. В противном случае на изображении будет невозможно рассмотреть изменения.

Важно отметить, что для постановки точного диагноза при хроническом остеомиелите результатов стандартной рентгенографии может быть недостаточно. Во многих случаях для изучения крупных костей, тазовой области, позвоночника требуется томографическое исследование

По этой причине дополнительно применяются МРТ, КТ. Эти методики исследования позволяют выявить осложнения, отличить остеомиелит от других заболеваний.

При наличии свищей необходимой процедурой является фистулография. Обследование предполагает наполнение свищевых ходов контрастным средством и выполнение рентгеновского снимка. Такая диагностика помогает выявить распространенность свищей в мягкотканых и костных структурах, уточнить объем хирургического вмешательства.

• Среди взрослого населения постравматический остеомиелит

встречается в 3-25% случаев, обычно среди молодых мужчин.

• В 15% случаев остеомиелит развивается у пацентов с

трофическими язвами стоп, на фоне сахарного диабета.

Повторное развитие инфекции наблюдается у 36% пациентов с

сахарным диабетом.

• На остеомиелит позвонков приходится 2-4 % случаев.

• Частота остеомиелита среди детей составляет примерно 1 : 5000.

чаще всего встречается гематогенный остеомиелит. Случаи

посттравматического остеомиелита составляют примерно 30%.

1 Видно ли остеомиелит на рентгене, и как именно

Рентгенография в большинстве случаев показывает косвенные и иногда (при распространенности процесса) прямые признаки остеомиелита. Нередко рентген используют для контроля динамики заболевания во время его активного (агрессивного) лечения.

Современные цифровые рентген-аппараты способны обнаружить остеомиелит на ранних стадиях. Это удается благодаря тому, что на рентгеновском снимке не видно межмышечных и фасциальных перегородок, которые в норме должны быть.

Использовать рентген в диагностике остеомиелита можно для любого участка костного аппарата. Особенно хорошо рентген покажет состояние голени и челюсти из-за их сравнительно больших размеров, удобства диагностики и отсутствии искажающих снимок тканей (например, связок).

Остеомиелит на рентгенографическом снимке

Обычно для диагностики используется узкопрофильная методика – полипроекционный рентген. Тем не менее, классическая рентгенография, проводимая на цифровом аппарате, также покажет заболевание (уже с шестого дня его развития).

Имеется возможность определения болезни в мягких тканях по косвенным признакам. Например, по понижению жесткости лучей, проходящих сквозь мышечные слои. Но такое описание снимка требует перепроверки более чувствительными методиками (например, с помощью МРТ).

1.1 Сравнение с другими методами диагностики

Рентгенография является хорошей, но не самой лучшей методикой диагностики остеомиелита, протекающего в тканях костей. Проблемы возникают с диагностикой осложнений остеомиелита в виде гнойных затеков в мягкие ткани или в нагноения ран.

Поэтому полноценная диагностика по одной рентгенографии не представляется возможной, даже на самых современных аппаратах. В связи с этим могут применяться иные методы визуализации:

1. Магнитно-резонансная томография – позволяет визуализировать не только костные, но и мягкие ткани (хрящи, мышцы, связочный аппарат/сухожилия).
2. Компьютерная томография – значительно лучше визуализирует костные ткани, нежели рентген.
3. Фистулография – используется для обнаружения осложнений остеомиелита в виде секвестров и свищей.

Томография обязательна для дифференциальной диагностики остеомиелита с иными воспалительными заболеваниями (включая злокачественные новообразования). Только томография может обнаружить признаки раннего остеонекроза и секвестров.

Обнаружение таких ранних осложнений существенно улучшает прогноз, так как чем раньше их обнаружили, тем раньше начнется их лечение. Томография также способна обнаружить на ранних стадиях слоистый периостит, являющийся свидетельством повторного обострения заболевания.

Острый остеомиелит на рентгеновском снимке

Выходит, что рентгенодиагностика отлично подходит для первичной диагностики остеомиелита и для ведения (мониторинга) больных. Но для полноценного обследования в обязательном порядке требуется томография, нередко с дополнением в виде фистулографии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛНАЯ ДИАГНОСТИКА

• При наличии изменений на рентгенограмме, которые могли бы

свидетельствовать в пользу остеомиелита, дифференциальный

диагноз необходимо проводить с септическим артритом,

саркомой Юинга, остеосаркомой, ювенильным артритом,

серповидно-клеточным кризом, болезнью Гоше и стрессовыми

переломами.

• Дифференциальная диагностика остеомиелита и стопы Шарко у

пациентов с признаками деструкции костной ткани в

значительной степени затруднена из-за недостаточной специфичности рентгенографического метода исследования.

• При подостром остеомиелите

значимые изменения при

рентгенографии обычно отсутствуют.

Абсцесс Броди на

рентгенограммах выглядит как

очаг деструкции костной ткани с

зоной склероза по краям

Особую трудность представляет

дифференциальная диагностика

очагов подострого гематогенного

остеомиелита (в том числе

абсцесса Броди) и опухолей костной ткани

диагностике

хронического

остеомиелита

рентгенографическое

исследование является первоочередным.

О наличии остеомиелита с большой

долей вероятности говорят нарушение

целостности кортикального слоя и

периостальная реакция.

• При

ХРМО

рентгенограммах

определяются множественные очаги

остеолиза с зоной склероза вокруг.

Хроническое воспаление в зоне метафиза

может приводить к изменению формы

длинных костей за счѐт еѐ утолщения и

процессов склерозирования в метафизе,

является

характерным

диагностическим признаком при ХРМО.

Не смотря на то, что воспаление может

затрагивать

кортикальный

слой,

нарушение его целостности следует

рассматривать как неблагоприятный

признак, указывающий на возможную

малигнизацию процесса

• Склерозирующий остеомиелит

Гарре на рентгенограммах

выглядит как зона расширения

кости за счѐт обширного склероза.

Очагов деструкции и секвестров

обычно не бывает. Обычная

рентгенография позвоночного

столба нечувствительна к

остеомиелиту позвонков.

• По данным Hopkinson N. и др.,

только на 32% рентгенограмм

были зафиксированы признаки

инфекции межпозвонковых дисков

2 Показания и противопоказания для процедуры

Рентгенодиагностика для выявления остеомиелита проводится в тех случаях, когда у пациента наблюдается симптоматика заболевания. Проблема в том, что на начальных этапах остеомиелит может проявляться по-разному: от легкого дискомфорта, до ургентных состояний, требующих немедленной реакции.

Общий список симптомов-показаний к рентгену:

• повышение температуры тела вплоть до 40 градусов,
• тяжелое общее состояние больного на фоне интоксикации,
• эпизоды синкопе (потери сознания), сопор, бред,
• немотивированная гиперкальциемия или гиперкалиемия,
• наличие у пациента метаболического ацидоза, гипонатриемии,
• разлитое гнойное поражение (гнойники локализуются в различных участках костной ткани, развитие гнойной деструктивной пневмонии или перикардита),
• при молниеносной (адинамической) форме остеомиелита наблюдается выраженный токсикоз, судороги со сменой на адинамию, тяжелое понижение артериального давления, сбои в работе сердца,
• подозрение на наличие в суставном мешке серозного или гнойного экссудата,
• гиперемия (покраснение, пальпируемое ощущение жара) кожных покровов, находящихся над пораженной костной или суставной тканью.

Противопоказания (относительные) к процедуре:

1. Тяжелое состояние пациента, кахексия, лихорадка (более 39 градусов).
2. Наличие в обследуемом месте татуировок, сделанных с применением металлосодержащих веществ.
3. Агрессивность и повышенная нервная возбудимость пациента, буйство.
4. Сильные воспалительные процессы в обследуемом месте (могут исказить рентгеновский снимок).

2.1 Что надо обследовать, и сколько это стоит?

Обследованию подлежит тот участок костной или суставной ткани, в котором локализуются патологические процессы. При генерализации (системности) заболевания обследует все или большинство участков, в которых наблюдается симптоматика (например, гнойники).

Рентген-визуализация остеомиелита

При поражении отдельных костных элементов (челюсти, стопы, голени) следует проводить их полноценную диагностику, не акцентируясь только на месте патологического очага. То есть если поражена нижняя челюсть, то обследуется и здоровая верхняя – там уже может быть начат патологический процесс (субклинически).

Проводят диагностику при подозрении на остеомиелит в поликлиниках и стационарах. Процедура проводится бесплатно (при минимальной выраженности симптомов – обследование проводят в порядке очереди).

Также можно пройти процедуру в частных медицинских учреждениях, однако далеко не в каждом частной клинике имеется рентгенографический аппарат. Стоимость процедуры в частных клиниках составляет 300-700 рублей. Стоимость в государственных поликлиниках или стационарах редко превышает 300 рублей.

Лечение остеомиелита

1. Экстренная госпитализация.
2. Удаление гнойно-некротических масс и восстановление целостности кости. Промывания раны через перфоративные отверстия. Пластика костей.
3. Иммобилизация конечности.
4. Адекватная антибактериальная терапия.
5. Дезинтоксикационная терапия.
6. Иммунотерапия.
7. Физиолечение.
8. ЛФК.

Рис. 20.Трепанация бедренной кости и секвестрэктомия. Специальные зонды установлены в просветы свищей.

Рис. 21.Хронический посттравматический остеомиелит. Рентгеновский снимок голени. Установлен аппарат Илизарова.

Рис. 22.Промывание полости в кости бедра и секвестрэктомия после проведенной операции (а), показаны костные иглы, входящие в состав промывной системы (б).

Рис. 23. Слева — хронический посттравматический остеомиелит. Рентгеновский снимок голени. С помощью дистракционно-компрессионного аппарата (аппарата Илизарова) исправлен сдвиг. Справа — хронический остеомиелит большеберцовой кости. Рентгеновский снимок после операции. Просветление после секвестрэктомии.

Показания к рентгену

Снимки, выполненные при появлении первых симптомов, не позволяют установить межмышечные и фасциальные перегородки, которые отчетливо определяются у здоровых людей. Это происходит из-за стирания границ между мышцами и клетчаткой, а также насыщения и увеличения структуры мягких тканей. Такая патология в гематогенном остеомиелите визуализируется на рентгенограмме с шестого дня недуга.

При диагностике острого остеомиелита используется, в первую очередь, полипроекционный рентген. Если же сопутствующий ему остеопороз стал массивным, наступила вторая или третья стадия, применяется рентген жесткого излучения. Жесткость зависит от течения, фазы, скорости развития патологии. Острый гематогенный остеомиелит обнаруживается на рентгеновских снимках в начале развития заболевания. Визуализируются уплотненности, теряются границы мышц, особенно в глубоких слоях, окутывающих кость. Это свидетельствует о воспалительном процессе.

Как проводится?

Рентген пораженной кости выполняются в двух проекциях. При применении этого исследования выявляется рентгенологическая картина точной локализации костного некроза, его выраженность и длительность. Первые признаки воспалительного процесса появляются в детском возрасте уже на 3—5 день заболевания, а у взрослых на это уходит 12—15. Однако не стоит дожидаться этого срока, а для контроля динамки воспаления необходимо сделать снимки сразу.

Рентгенологическое исследование выявит неприятные последствия заболевания внутри костной полости, частично вне полости и за ее пределами.

Рентгенодиагностика хронического остеомиелита считается основным методом. Но если воспалились мягкие ткани, мышцы, сухожилия и жировая структура, он не будет до конца информативным. При поражении остеомиелитом больших костей суставов таза и позвоночника используется также томография, которая дает возможность получать полную клиническую картину

Для ее составления нужно обратить внимание на признаки заболевания, которые отображаются на снимке, а именно:

• остеонекроз;
• секвестры.

Рентгенологические признаки заболевания на снимках

На начальных стадиях отображаются такие характеристики остеомиелита:

• Утолщение кости в воспаленном месте.
• Темные, неправильной формы круги, которые находятся на кости и светлые на мягких тканях. Они свидетельствуют о некрозе костей или мышц и отображаются на рентгенограмме.
• Не обнаруживается костно-мозговой канал.

При рентгене используется прямое увеличение рентгеновского изображения. С помощью этого метода анализируются небольшие очаги некроза и непосредственно полости, в которой локализуется воспаление. Но если в результате воспалительного процесса образовался склероз кости, появились внутрикостные регенераты, представления о структуре кости и ее каналах на рентгене получить нельзя. В этом случае назначается фистулотомография.

Особенности процедуры

Рентгенография используется для выявления всех типов заболевания. Обследование позволяет локализовать участки поражения костной ткани, определить стадию некроза.

В большинстве случаев для проведения процедуры применяется полипроекционная рентгенография. При хронической форме болезни требуется применение жесткого излучения, обладающего большей проникающей способностью. Такая степень облучения позволяет лучше визуализировать области воспаления.

Рентгенография может выполняться с применением контрастного препарата, что помогает получить более подробную характеристику происходящих патологических процессов. Однако использование контраста имеет ряд противопоказаний.

Показания к диагностике

Исследование назначается при подозрении на патологические изменения, для контроля динамики развития болезни.

Этиологическим фактором заболевания являются бактерии. Распространенный тип патологии – гематогенный остеомиелит, возникающий по причине попадания инфекционных агентов через кровеносную систему из других патологических очагов в организме. Такой вид болезни может локализоваться в любой части скелета, но в большинстве случаев инфекция поражает длинные трубчатые кости.

Развитие заболевания происходит в течение 2 дней. Симптомы остеомиелита в это время могут мало проявляться. Возможны мышечные боли, недомогание. При прогрессировании инфекции выделяется много токсинов, начинается общая интоксикация организма. О наличии патологических процессов могут говорить симптомы:

• повышенная температура;
• избыточная потливость;
• отечность, покраснение кожных покровов в области поражения;
• дискомфорт, ломота в суставах;
• усиливающиеся при движении болевые ощущения в пораженном участке;
• возникновение абсцессов;
• выраженная слабость;
• тошнота, рвота.

Для токсического остеомиелита характерна тяжелая интоксикация, сопровождающаяся обморочным состоянием, судорогами, рвотой, критическим понижением кровяного давления. Для такой формы высока вероятность летального исхода.

Травматический тип патологии характеризуется наличием острой симптоматики. У человека поднимается высокая температура, отмечается выраженная боль в области раны, появляются гнойные выделения.

Сколько стоит обследование?

Стоимость рентгенографии зависит от региона, медицинского учреждения, типа оборудования. В Москве цены варьируются в диапазоне от 380 до 1300 руб. В регионах стоимость исследования в среднем составляет 350-500 руб.

Рентгенологические методики с контрастированием стоят дороже.

Классификация

Заболевание может начаться у человека из-за попадания инфекции в рану, полученную при открытом переломе.

Различают виды деструктивной болезни в зависимости от степени повреждения тканей и костей:

• Первично-хронический остеомиелит. Выражен отсутствием явных симптомов, что вызвано нарушением графика приема препаратов и несоблюдением рекомендаций врача. Как правило, локализуется в одной трубчатой кости. Четко виден на рентгеновских снимках.
• Вторичный хронический остеомиелит. Характеризуется чередованием периода ремиссии и острого течения болезни. В это время пациента мучают боли в конечности во время движения, повышение температуры тела, слабость и снижение работоспособности.
• Посттравматический. Причиной вступают открытые переломы костей при непосредственном попадании инфекции в открытую рану. Реже при закрытом переломе из-за неправильно совмещенных костей.
• Одонтогенный. Гнойные воспаления челюсти. В группе риска находятся дети в период роста зубов из-за повышенной чувствительности к инфекциям в полости рта. Процесс может распространиться на любой участок челюсти и затронуть подбородок или глазницу.
• Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит. Самая сложная и наименее изученная форма заболевания. Деструкция поражает трубчатые кости, суставы, кожу и глаза.