Справочник врача 21 Гематома эпидуральная

Лечение

Диагноз «эпидуральная гематома» является показанием к неотложному оперативному вмешательству. Проводится трепанация черепа, удаление жидкой крови и ее сгустков при помощи аспиратора. Затем отыскивается источник кровотечения, осуществляется тщательный гемостаз. После наложения костного лоскута на место ушивается рана.

Консервативные методы лечения подразумевают ведение больного в послеоперационном периоде, сохранение витальных функций его организма. От операции можно воздержаться при незначительном объеме гематомы и отсутствии явления декомпрессии и дислокации головного мозга.

Основные проявления

Эпидуральная гематома – это проблема, которая развивается в трех вариантах. При классическом варианте больной на некоторое время теряет сознание, после чего частично или полностью восстанавливается. У пациента при этом:

• болит и кружится голова;
• наблюдается слабость;
• в некоторых случаях ухудшается память и человек забывает о том, что случилось до травмы.

Ухудшение самочувствия наблюдается на протяжении нескольких часов. Пациента мучает тошнота, возникают приступы рвоты, происходит усиление головных болей, повышение возбуждения. В этом случае больной может повторно потерять сознание и впасть в кому. Постепенно развивается клиническая картина в виде:

• повышения давления крови в артериях;
• нарушения дыхательного ритма;
• увеличения частоты сокращений сердца.

При таком развитии событий расширяется зрачок и опускается веко с той стороны, где произошло кровоизлияние. С противоположной стороны происходит повышение сухожильных рефлексов и развитие мышечной слабости. Это состояние называют пирамидной недостаточностью.

Если больной получил тяжелую травму, то он быстро теряет сознание с развитием комы. Облегчение состояния не происходит до того, пока не проведут оперативное вмешательство. В этом случае высока вероятность смерти больного.

Клиническая картина эпидуральной гематомы

• тупая головная боль;
• общая слабость;
• головокружение;
• потеря аппетита;
• онемение конечностей.

  Гематома на голове у новорожденного

Кроме того, пострадавший может не помнить событий, при которых произошла травма. Менингеальные признаки и очаговые симптомы выражены достаточно слабо, поэтому пациент может не обращать на них внимания. В большинстве случаев появление признаков компрессии тканей головного мозга наблюдается на 2-3 день. В редких случаях симптомы сдавливания мозга могут проявиться значительно раньше. У больного в этот период наблюдается резкое ухудшение состояния. Могут иметь место следующие признаки компрессии мозга:

• усиление головной боли;
• тошнота и рвота;
• психомоторное возбуждение;
• повышение артериального давления;
• снижение пульса;
• нарушение ритма дыхания.

Через короткий промежуток у пострадавшего наблюдается вторичная потеря сознания, переходящая в коматозное состояние. По мере развития комы усиливаются стволовая симптоматика. У больного может развиться дыхательная недостаточность и произойти остановка сердца. Возможные и другие нарушения, развивающиеся вследствие компрессионного повреждения структур мозга.

При втором по распространенности варианте клинической картины эпидуральной гематомы «светлый» промежуток выражен слабо. После получения травмы человек чувствует себя очень плохо. Возвращение сознания происходит лишь на короткий период, после чего пострадавший впадает в кому. Очаговые симптомы при таком варианте течения носят выраженный характер. Может наблюдаться нарушение работы дыхательной системы и сердца. Во время короткого «светлого» промежутка наступает незначительное улучшение состояния больного. Удается установить словесный контакт с человеком. Однако такое улучшение длится недолго, в дальнейшем пострадавший впадает в глубокую кому, сопровождающуюся нарастанием психомоторного возбуждения и усилением стволового синдрома.

Третий вариант течения эпидуральной гематомы наблюдается достаточно редко. В этом случае человек впадает в глубокую кому сразу же после получения травмы, причем нарастающие симптоматические проявления свидетельствуют о полном отсутствии «светлого» периода.

Далеко не во всех случаях наблюдается острое течение эпидуральной гематомы. В некоторых случаях имеет место подострая эпидуральная гематома. Разница между острым и подострым течением заключается в продолжительности «светлого» периода и выраженности последующих признаков повреждения мозга. При подостром варианте течения эпидуральной гематомы «светлый» период может продлиться 1-2 недели. Симптомы поражения мозга в этом случае выражены слабо. После вторичной потери сознания человек не уходит в глубокую кому, поэтому после проведения адекватной терапии прогноз, как правило, благоприятный.

Этиопатогенез

Субдуральные гематомы, обусловленные травмой, носят название «травматических». Субдуральные гематомы значительно чаще, чем эпидуральные, обусловлены импульсными, диффузными травмами ускорения-торможения в силу приложения различных по направленности ротационных или линейных сил, при этом встряска внутричерепных структур способствует растяжению и повреждению мелких мостиковых вен. Субдуральное кровоизлияние является классической находкой при синдроме детского сотрясения, для которого также характерно развитие интра- и преретинальных кровоизлияний, вызванных этим же механизмом воздействия. Помимо этого, субдуральные гематомы типичны у пожилых лиц и алкоголиков с признаками атрофии мозга. Атрофия мозга сопряжена с удлинением мостиковых вен, что повышает вероятность разрыва последних при импульсной травме. Также образованию субдуральной гематомы может способствовать снижение ликворного, и, соответственно, субарахноидального давления, что приводит к расхождению твёрдой и арахноидальной мозговых оболочек, натяжению и разрыву мостиковых вен. СДГ чаще наблюдается у пациентов, принимающих антикоагулянты и антиагреганты (варфарин, аспирин).

Факторы риска

Детский и пожилой возраст повышают вероятность развития СДГ. По мере возрастного уменьшения объёма мозга, субдуральное пространство расширяется, мостиковые вены становятся более длинными и подвижными. Этот фактор, в совокупности с хрупкостью стенок сосудов у пожилых людей, делает их более подверженными СДГ . У маленьких детей субдуральное пространство также шире, чем у молодых взрослых, что повышает вероятность развития у них СДГ; этим обусловлено типичное формирование СДГ при синдроме детского сотрясения. У молодых лиц фактором риска СДГ является наличие арахноидальных кист.

В числе других факторов риска — приём антикоагулянтов, алкоголизм и деменция.

Другие виды внутричерепных гематом

Эпидуральная гематома головного мозга состоит в появлении кровянистого содержимого между костями черепной коробки и твердой оболочкой мозга. Наиболее частой локализацией ее являются височные области. Поскольку твердая оболочка мозга соединена с костями в участках швов черепа, то этот вид гематомы обычно носит локализованный характер.

Эпидуральное кровоизлияние образуется в месте удара головы тупым предметом, а механизм ее появления связан с повреждением сосудов твердой оболочки фрагментами поврежденных черепных костей.

Объем эпидурального кровоизлияния может достигать 100-150 мл с наибольшей толщиной до нескольких сантиметров. Образовавшееся скопление крови вызывает компрессию нервной ткани, смещение мозга относительно продольной оси (дислокация) и внутричерепной гипертензией.

Кровоизлияние в мозг (паренхиматозное) и его желудочки возможно и на фоне травмы, и при некоторых заболеваниях. Травматические внутримозговые и внутрижелудочковые кровоизлияния обычно сочетаются с ушибом мозга, переломами костей черепа, кровоизлиянием под оболочки мозга.

Нетравматические гематомы головного мозга связаны с патологией сосудов. Основную массу их составляют инсульты, возникающие при артериальной гипертензии в момент гипертонического криза, при разрыве сосуда в месте сформированной атеросклеротической бляшки. Аневризмы и сосудистые мальформации представляют основную причину внутричерепных кровоизлияний у молодых людей.

аневризма сосудов мозга (справа), мальформация (в центре) – сосудистые причины кровоизлияний и образования гематом мозга

Методы лечения эпидуральной гематомы

В большинстве случаев эпидуральная гематома является показанием для неотложного хирургического вмешательства. Обычно в месте расположения гематомы проводят резекционную или костнопластическую трепанацию. Оба варианта оперативного вмешательства позволяют быстро снизить давление на мозговые структуры. Если перелома кости не наблюдается, делают фрезевое отверстие в черепе над местом травмы. Через получившееся отверстие аспирируют часть содержимого гематомы. После этой процедуры проводится полноценная трепанация черепа для получения доступа к содержимому гематомы. После удаления гематомы выполняется поиск и перевязка поврежденного кровеносного сосуда.

В послеоперационный период больной требует особого внимания. В это время проводится направленное медикаментозное лечение. Обычно назначаются препараты, способствующие устранению отека мягких тканей. Это позволяет снизить риск развития тяжелых осложнений. Кроме того, требуется гемостатическая терапия. Симптоматические проявления полученной травмы также купируются медикаментозно. На протяжении всего восстановительного периода больным показан прием нейрометаболических и рассасывающих препаратов.

Восстановительный период может занимать от 1 до 6 месяцев. На протяжении восстановительного периода больным показан постельный режим и лечебная диета, позволяющая контролировать поступление жидкости в организм. После стабилизации состояния и исчезновения симптомов, указывающих на компрессионное повреждение тканей мозга, назначается курс массажа и лечебной физкультуры. Это позволяет восстановить атрофированные мышцы и вернуть подвижность суставам.

Характерные симптомы

При эпидуральной гематоме наблюдаются характерные признаки, которые нельзя оставлять без внимания. Особенности данной патологии является то, что существует определённый период после получения травмы, в течение которого человек нормально себя чувствует. Как правило, он составляет от 30 минут до нескольких часов. Затем резко возникает утрата сознания и разом появляются характерные симптомы.

Конкретные проявления зависят от того, насколько тяжёлой была травма, а также от индивидуальных особенностей пациента. Можно выделить ряд признаков, которые чаще всего встречаются при эпидуральной гематоме.

Медлить после обнаружения симптомов нельзя, потому как это приведёт к осложнениям и негативным последствиям. Не стоит рассчитывать, что негативные проявления со временем пройдут самостоятельно, следует сразу обратиться к врачу.

Симптоматика:

• Интенсивное головокружение.
• Общая слабость и высокая утомляемость.
• Тошнота и рвота.
• Утрата памяти. Она может быть как кратковременной, так и продолжительной.
• Болезненность в голове.
• Высокое артериальное давление.
• Эмоциональное перевозбуждение.
• Потеря сознания и кома.
• Нарушение речи, человек не может выговорить определённые буквы или звуки.
• Онемение конечностей и паралич.
• Судороги.

При этом у пациента нередко расширяются зрачки, и происходит опущение века на той стороне, где находится эпидуральная гематома. При этом на противоположной области наблюдается слабость в мышцах.

Для постановления точного диагноза недостаточно знать характерные симптомы. Обязательно нужно пройти профессиональную диагностику для уточнения патологии и определения способов лечения.

Гематома головного мозга

Гематома головного мозга – это ограниченный участок скопления крови в полости черепа. По отношению к головному мозгу и его оболочкам различают несколько видов гематом. У каждого вида имеются свои клинические признаки. Образование гематом происходит в результате разрывов кровеносных сосудов, проходящих внутри черепа. Гематома головного мозга является очень опасным состоянием, требующим немедленного медицинского вмешательства. Лечение может быть консервативным и оперативным. Из этой статьи Вы сможете узнать о разновидностях гематом и способах их лечения.

Гематома головного мозга представляет собой кровоизлияние, которое имеет относительно четкие границы. Кровоизлияние происходит в результате разрыва сосуда, причинами чего могут быть:

• травма черепа с повреждением сосудов; аномалии строения сосудов (аневризмы, артериовенозные мальформации); гипертоническая болезнь; нарушение свертываемости крови (например, гемофилия или лейкемия, прием антикоагулянтов); заболевания сосудов аллергической и инфекционно-аллергической природы (ревматизм, системная красная волчанка, узелковый периартериит и другие); злокачественные новообразования.

Наиболее часто причинами возникновения гематом являются травмы, гипертоническая болезнь и аномалии сосудов головного мозга. Особенно часто черепно-мозговая травма сопровождается возникновением гематомы у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Классификация

Субдуральные гематомы разделяют на острые, подострые и хронические, в зависимости от скорости их формирования. Острые СДГ травматического генеза представляют собой наиболее распространённую причину летальности от ЧМТ и имеют высокий уровень смертности в отсутствие своевременного лечения — хирургической декомпрессии.

Острые кровотечения часто обусловлены высокоскоростными травмами ускорения-замедления, тяжесть их коррелирует с размером гематомы. Наиболее тяжёлыми являются СДГ, сочетающиеся с ушибом мозга. Венозное кровоизлияние при острых СДГ развивается значительно быстрее по сравнению с хроническими, однако эпидуральные гематомы, обусловленные артериальным кровоизлиянием, обычно развиваются ещё быстрее. Несмотря на это, показатели смертности от острых СДГ превышают смертность от эпидуральных гематом и диффузных повреждений мозга, так как травма ускорения-торможения, достаточная по силе для развития СДГ, влечет за собой и другие тяжёлые повреждения. Уровень смертности при острых СДГ составляет 60 — 80 %.

Хроническая субдуральная гематома формируется на протяжении нескольких дней или недель в результате меньшей по силе травмы, при этом в 50 % случаев пациенты не могут указать на травму в анамнезе. Хроническая СДГ может оставаться нераспознанной в течение месяцев или даже лет после травмы, до наступления клинических проявлений. Кровотечение при хронических СДГ обычно медленное либо представлено несколькими эпизодами незначительных кровоподтёков, и обычно останавливается самопроизвольно. Небольшие хронические СДГ толщиной до 1 см имеют значительно лучший прогноз, чем острые СДГ; так, в одном из исследований указывалось, что лишь 22 % пациентов при таких хронических гематомах имели худший исход, чем «хорошее» или «полное восстановление». Хронические СДГ распространены в пожилом возрасте..

Патофизиология

Микрофотография хронической субдуральной гематомы, визуализируются тонкие нити коллагена и неоваскуляризация. Окраска гематоксилином и эозином.

Скопление крови в субдуральной гематоме может осмотически притягивать дополнительную воду, что приводит к увеличению объёма гематомы, компрессии головного мозга и может провоцировать повторные кровоизлияния из-за разрыва новых кровеносных сосудов . Кровь в СДГ также может формировать собственную капсулу.

В некоторых случаях возможны разрывы паутинной оболочки, таким образом в расширении интракраниального пространства и повышении внутричерепного давления участвует не только кровь, но и ликвор.

Из СДГ могут высвобождаться вещества-вазоконстрикторы, снижающие кровоток, что обуславливает дальнейшую ишемию вещества мозга под субдуральной гематомой. При снижении мозговой перфузии, запускается , приводящий к гибели клеток мозга.

Кровяной сгусток постепенно реабсорбируется и замещается грануляционной тканью.

Механизм возникновения

Развитие эпидуральных гематом происходит при различных травмах, даже при не тяжелых. Чаще всего это происходит, если, когда человек находился в неподвижном положении, его ударили палкой или кулаком, а также, если она сам ударился во время падения. Чаще всего повреждается участок в области висков или темени. В результате этого череп немного деформируется, часто происходит перелом, и разрываются сосуды, которые питают твердую оболочку мозга. В таких условиях в области удара происходит формирование гематомы.

Если ломается чешуя височной кости, разрывается ствол средней оболочечной артерии, в височных долях формируется гематома, которая распространяется на теменную, теменно-затылочную, лобную и базальную доли мозга.

В редких случаях гематомы формируются при повреждении оболочечных вен, дуральных синусов и сосудов диплоэ. Если источниками кровотечения являются не артерии, то болезнь протекает в подострой или хронической форме и гематомы отличаются атипичным расположением.

Из-за поступления крови из поврежденного сосуда происходит отслаивание мозговой оболочки в области черепных швов. Поэтому эпидуральные гематомы отличаются меньшей площадью и больше толщиной, чем другие.

Хоть часто кровоизлияния возникают по причине перелома черепа, проблема может наблюдаться и при его целостности. Обычно это происходит в детском возрасте.

Гематома является не сжимающейся массой, которая состоит из жидкой или густой крови, поэтому она отдавливает мозговое вещество и твердую оболочку и приводит к образованию вмятины, развитию процессов местной и общей компрессии.

Прогноз и возможные осложнения

25% эпидуральных гематом приводят к летальному исходу в основном это связано с острым ростом гематомы и обширным повреждением мозга

Поэтому важно диагностировать ее как можно раньше. Проведенная операция тоже не дает полной уверенности в выздоровлении, и при удачных операциях обширных гематом, пациент может столкнуться с необратимыми последствиями: частичный паралич, нарушение психики

Только своевременное обращение к врачу, следование всем его рекомендациям и вовремя проведенная операция могут давать высокие результаты и вероятность полного отсутствия осложнений, и восстановление человека через 3-5 недель после операции.

Клинические проявления

Клиническое манифестирование субдуральной гематомы имеет более медленное начало, чем при эпидуральной гематоме, в связи с меньшей скоростью венозного кровотечения по сравнению с артериальным. Классического для эпидуральной гематомы чётко ограниченного «светлого промежутка» может не наблюдаться, сроки манифестации симптомов крайне различаются — как непосредственно после травмы, в течение нескольких минут, так и отсроченно, через две недели. Помимо этого, в отличие от классического «светлого промежутка», изменение состояния сознания при СДГ чаще волнообразно и постепенно.

При объёме кровоизлияния, достаточном для компрессии мозга, появляются признаки внутричерепной гипертензии или очаговая неврологическая симптоматика, обусловленная повреждением мозгового вещества Клиническая картина СДГ крайне вариабельна. Помимо объёма гематомы, её локализации и др., имеет значение механизм травмы ускорения-торможения с противоударом, что нередко влечёт за собой двустороннее повреждение головного мозга.

Нарушение сознания при СДГ, в противоположность проявлениям эпидуральной гематомы, чаще развивается не по стволовому, а по кортикальному типу, и может иметь аментивные, онейроидные проявления, возможно развитие «лобной» симптоматики со снижением критики, нелепостью поведения и т. д.. Характерно психомоторное возбуждение, типична волнообразная головная боль с менингеальным оттенком или гипертензионного характера, усиление головной боли сопровождается рвотой. Встречаются эпилептические припадки, чаще генерализованные. В половине случаев наблюдается брадикардия. Отмечаются застойные явления на глазном дне, при хронической СДГ — с элементами атрофии соска зрительного нерва. Сочетание СДГ с тяжёлым ушибом мозга может сопровождаться такими стволовыми нарушениями, как расстройства дыхания и гемодинамики, диффузные изменений мышечного тонуса и рефлекторной сферы.

Проявления гематом мозга

Признаки гематомы внутри черепа определяются ее месторасположением и скоростью нарастания размеров, а сводятся они к гипертензионно-дислокационному синдрому, вызванному повышением внутричерепного давления и смещением мозга относительно нормального положения, а также к очаговой неврологической симптоматике, обусловленной вовлечением определенных нервных структур.

Симптомы острой субдуральной гематомы нарастают быстро, не дают «светлого» промежутка и сводятся к:

• Нарушению сознания, нередко – коме;
• Судорогам;
• Очаговой неврологической симптоматике – парезы и параличи;
• Нарушению дыхания, увеличению артериального давления.

Характерным признаком кровоизлияния под твердую оболочку мозга считается анизокория (разная величина зрачков), которая сменяется при отсутствии терапии двусторонним мидриазом (расширением зрачков). Больные испытывают головные боли, возможно – с рвотой, что говорит об увеличении давления внутри черепа. Возможны психические нарушения в виде выраженного возбуждения, «лобной» психики и др.

При субдуральной гематоме, сочетающейся с ушибом головного мозга, возможны стволовые проявления, вызванные отеком и дислокацией нервных структур – отсутствие спонтанного дыхания, брадикардия и другие нарушения со стороны сердечной деятельности.

Эпидуральная гематома проявляется отчетливым гипертензионно-дислокационным синдромом: резкая головаяй боль, рвота, угнетения сознания (сопор, кома), брадикардии, увеличение артериального давления. Особенностью течения эпидуральных кровоизлияний считается «светлый» промежуток, когда самочувствие пострадавшего после травмы несколько улучшается, а затем наступает быстрое и значительное ухудшение. Такое мнимое улучшение может длиться до нескольких часов.

Внутричерепные гематомы в веществе мозга также проявляются признаками увеличения давления внутри черепа (головная боль, рвота, нарушение сознания), но при этом, как правило, выражена и местная неврологическая симптоматика, связанная с вовлечением конкретного отдела мозга (парезы, параличи, нарушение чувствительной сферы, признаки поражения черепных нервов).